VI SA/Wa 1350/18

SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Aneta Lemiesz Sędziowie Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędzia WSA Magdalena Maliszewska (spr.) Protokolant ref. staż. Ewa Sałańska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 grudnia 2018 r. sprawy ze skargi M. R. na decyzję Ministra Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2018 r. nr [...] w przedmiocie zgody na refundację leku 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. zasądza od Ministra Zdrowia na rzecz skarżącej M. R. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania. UZASADNIENIE Pismem z 12 maja 2016 r. M. R. (dalej: skarżąca) wniosła, w trybie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 345 ze zm.; dalej również jako: ustawa o refundacji) o wydanie zgody na refundację sprowadzanego z zagranicy produktu leczniczego niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowa pacjenta dopuszczonego do obrotu bez konieczności uzyskania pozwolenia. Wniosek dotyczył objęcia refundacją 34 opakowań produktu leczniczego B., susz, 5g (dalej również jako: "B.") sprowadzonych na podstawie zapotrzebowania [...] zatwierdzonego przez Ministra Zdrowia [...] kwietnia 2016 r. Minister Zdrowia, decyzją z [...] lipca 2016 r. odmówił wyrażenia zgody na objęcie ww. produktu leczniczego refundacją. Podstawą odmowy był art. 39 ust. 1 w zw. z art. 12 pkt 4 i 5 ustawy o refundacji. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że niespełnione zostały, wskazane w przywołanych przepisach, przesłanki objęcia refundacją, tj. skuteczność kliniczna i praktyczna oraz bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego objętego wnioskiem. W dniu 26 lipca 2016 r. skarżąca wniosła do Ministra Zdrowia wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy zakończonej ww. decyzją. Minister Zdrowia, decyzją z [...] października 2016 r. utrzymał w mocy swoją wcześniejszą decyzję, podtrzymując wcześniejszą argumentację. Organ wskazał ponadto, że niemożliwe jest objęcie refundacją produktu leczniczego sprowadzanego z zagranicy w celu ratowania życia po wykupieniu tego produktu leczniczego przez pacjenta za pełną odpłatnością. Skarżąca wniosła na przedmiotową decyzję skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z 14 marca 2017 r., sygn. akt VI SA/Wa 2665/16 uchylił zaskarżoną decyzję Ministra Zdrowia nr [...] z [...] października 2016 r oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Ministra Zdrowia z [...] lipca 2016 r. i wskazał, że Minister Zdrowia, rozstrzygając sprawę ponownie, zobowiązany będzie uwzględnić indywidualny charakter sprawy i przeprowadzić adekwatne postępowanie dowodowe. Uznając za uzasadniony zarzut naruszenia art. 7, 8, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a. WSA w Warszawie wskazał, iż słuszny okazał się zarzut strony braku zindywidualizowania postępowania dowodowego do sytuacji skarżącej i oparcia ustaleń faktycznych na dowodach w żaden sposób nie odnoszących się do jej stanu zdrowia. Sąd przywołał m.in. wyrok NSA z dnia 7 czerwca 2016 r., II GSK 143/15, w którym stwierdza się, że nie ma dostatecznych podstaw do przyjęcia, że wyrażenie zgody na refundację jest uzasadnione tylko w razie udowodnienia 100 % skuteczności klinicznej. Wskazał również, że stanowisko Ministra Zdrowia, zgodnie z którym literalna wykładnia art. 39 ust. 1 ustawy o refundacji nie pozwala na objęcie refundacją sprowadzonego zza granicy produktu leczniczego po jego wykupieniu przez pacjenta za pełną odpłatnością, jest nieprawidłowe i niezgodne z prokonstytucyjną wykładnią przedmiotowej regulacji. Od ww. wyroku skargę kasacyjną do Naczelnego Sądu Administracyjnego złożył Minister Zdrowia. Naczelny Sąd Administracyjny, wyrokiem z 9 listopada 2017 r. II GSK 2482/17 oddalił skargę kasacyjną organu. NSA potwierdził poglądy sądu I instancji, a ponadto wskazał, iż na organie rozpoznającym sprawę spoczywa obowiązek ustosunkowania się do zgłoszonego żądania z uwzględnieniem interesu społecznego i słusznego interesu obywatela, a zgody na refundację lub odmowy jej wyrażenia może dokonać jedynie na podstawie wszystkich dowodów obrazujących w sposób zupełnie indywidualny stan sprawy, po ich wszechstronnej ocenie. Rozpatrując ponownie wniosek skarżącej, Minister Zdrowia, decyzją z [...] kwietnia 2018 r. ponownie odmówił wydania zgody na refundację produktu leczniczego B. Jako podstawę prawną swojego rozstrzygnięcia organ wskazał art. 39 ust. 3e pkt 1 ustawy o refundacji oraz art. 104 k.p.a. W uzasadnieniu decyzji Minister Zdrowia wskazał, że w przedmiotowej sprawie wystąpiła przesłanka stypizowana w art. 39 ust. 3e pkt 1 ustawy o refundacji, zgodnie z którym Minister właściwy do spraw zdrowia odmawia wydania zgody, o której mowa w ust. 1, w odniesieniu do leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego w danym wskazaniu, w przypadku gdy z rekomendacji Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (dalej także: AOTMiT) wynika, że nie jest zasadne ich finansowanie ze środków publicznych w tym wskazaniu. Na powyższą decyzję strona złożyła w dniu 7 czerwca 2018 r. skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając Ministrowi Zdrowia naruszenie przepisów postępowania, tj. przepisów art. 7, 8, 77 § 1 i 107 § 3 k.p.a., które miało istotny wpływ na wynik sprawy oraz przepisów prawa materialnego, tj. art. 39 ust. 1 i 3e pkt 1 ustawy o refundacji. Skarżąca wniosła o uchylenie decyzji w całości. W szczególności zarzuciła brak bezstronności członków AOTMiT polegające na podporządkowaniu ich Ministrowi Zdrowia, co skutkowało wprowadzeniem w życie rekomendacji zgodnej z oczekiwaniami organu. Wskazuje na to treść rekomendacji, która w zadziwiający (zdaniem skarżącej) sposób odnosi się do wskazań, które w większości pokrywają się z tymi, o które pacjenci walczą w sądach. Z jednej strony obejmują one bowiem pozycje tak powszechnie występujące, jak właśnie "przewlekły ból, w tym: ból w chorobie nowotworowej, ból neuropatyczny, ból fantomowy", czy też "nudności i wymioty związane z chemioterapią", z drugiej natomiast strony odnoszą się do choroby rzadkiej jaką jest algodystrofia. W takim układzie prawnym Minister zawsze może zablokować sprawę sądową uzyskawszy stosowaną rekomendację AOTMiT. Rekomendacja jest niezaskarżalna i strona w żaden sposób nie może jej podważyć. Jednocześnie w ocenie skarżącej, przyjęcie i stosowanie takiej konstrukcji prawnej stanowczo nie prowadzi do pogłębiania zaufania obywateli do organów władzy publicznej oraz stoi w zupełnej sprzeczności z wypracowaną przez sądy administracyjne koncepcją indywidualizacji podejścia w sprawach z art. 39 ustawy o refundacji oraz uwzględnienia chorób współistniejących u danego pacjenta. Podnosi, że sądy administracyjne wprost wskazują na brak wiążącego charakteru rekomendacji Prezesa AOTMiT, jako oceny uogólnionej i nieodnoszacej się do konkretnego, indywidualnego przypadku. Zdaniem skarżącej, Minister Zdrowia ponownie oceniając jej przypadek po raz kolejny przeprowadził postępowanie dowodowe w sposób wybiórczy. Organ powołał się jedynie na Rekomendację AOTMiT. Wskazał, iż skoro zgodnie z Rekomendacją AOTMiT niezasadne jest finansowanie produktów zawierających kannabinoidy we wskazaniu "przewlekły ból, w tym: ból w chorobie nowotworowej" nie jest możliwe - w myśl art. 39 ust. 3e pkt 1 ustawy o refundacji - wydanie zgody na refundację B. dla skarżącej. W ocenie skarżącej, powyższe wnioskowanie jest nieprawidłowe, jako zupełnie nieuwzględniające złożonej sytuacji terapeutycznej, w której się znalazła. Podkreśla, że w treści samego wniosku o refundację złożonego oraz dołączonej do niego opinii lekarza prowadzącego oraz Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie medycyny paliatywnej (w aktach sprawy oraz kopia w załączeniu) wymieniony został szereg objawów i schorzeń współistniejących u skarżącej. Kwestia złożonej sytuacji terapeutycznej pacjentki podkreślana była również wielokrotnie w trakcie postępowania oraz w wyrokach sądów administracyjnych obu instancji. Ból "związany z chorobą nowotworową" jest tylko jednym i to nie najważniejszym z elementów rozpoznania. Pacjentka stosuje B. w leczeniu wielu schorzeń niewskazanych w negatywnej Rekomendacji AOTMiT. Faktu tego Minister Zdrowia zupełnie nie wziął pod uwagę. Organ nie przeprowadził w sprawie kompleksowej oceny sytuacji skarżącej, co w sposób rażący narusza przepisy postępowania. sprawy. Skarżąca podkreśliła, że na konieczność wyczerpującego przeanalizowania stanu faktycznego sprawy w postępowaniach dotyczących refundacji w imporcie docelowym zwracał wielokrotnie uwagę Naczelny Sąd Administracyjny w swoich orzeczeniach. Problematyka ta pojawiała się m.in. w odniesieniu do selektywnego traktowania przez organ przesłanek z art. 12 ustawy o refundacji, stanowiących wzorzec badania zasadności wydania zgody na refundację produktów leczniczych w trybie art. 39 ustawy o refundacji. Ministrowi Zdrowia zdarzało się bowiem wielokrotnie wydawać decyzje odmawiające refundacji na podstawie rzekomego niespełnienia jednej z wymienionych w art. 12 przesłanek. Strony skarżąc tego rodzaju decyzje często wygrywały w sądach administracyjnych, aby w "drugiej rundzie" postępowań uzyskać ponownie decyzje odmowną. Tym razem na podstawie innych - nieprzeanalizowanych wcześniej przez organ - przesłanek. Tego rodzaju praktykę ministerstwa niejednokrotnie skrytykowała judykatura. Chociażby NSA w swoim wyroku z dnia 15 marca 2017 r., II GSK 1507/16 jasno wskazał, iż: "Organ administracji nie może ignorować kryteriów refundacyjnych, o których mowa w art. 12 tej ustawy, poprzez selektywne ich traktowanie bez uzasadnionej przyczyny oraz bez przekonującego wyjaśnienia relacji tych kryteriów, ich wagi oraz znaczenia względem siebie - zwłaszcza w sytuacji, gdy przywołany przepis nie uzasadnia twierdzenia o normatywnym ich zróżnicowaniu - a w tym kontekście, bez przekonującego wyjaśnienia znaczenia poszczególnych z nich oraz bez przekonującej oceny odnośnie do braku ich spełnienia w relacji do zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego oraz kierunku podejmowanego na jego podstawie rozstrzygnięcia w sprawie z wniosku o refundację leku". Zdaniem skarżącej, w kontrolowanej sprawie doszło do analogicznego selektywnego potraktowania - tym razem nie przesłanek z art. 12 ustawy o refundacji - ale chorób współistniejących u pacjentki. Organ wskazał, iż jedna z nich pokrywa się z jednym ze wskazań "nie rekomendowanych" przez Prezesa AOTMiT do refundowania. Jednocześnie Minister zupełnie przemilczał fakt istnienia jeszcze innych wskazań, w których skarżąca przyjmuje B. Nie uzasadnił również w jakikolwiek sposób dlaczego odmówił mocy dowodowej opiniom lekarza prowadzącego oraz Konsultanta Wojewódzkiego, którzy wskazania te przywołują jako przemawiające za refundacją B. dla skarżącej. Powyższe zdaniem skarżącej potwierdza, że Minister Zdrowia nie przeprowadził wszechstronnego postępowania dowodowego, przekroczył zasadę swobodnej oceny dowodów, zaś stanowiska w sprawie należycie nie uzasadnił. Tym samym naruszył przepisy art. 7, 77 §1 i 107 § 3 k.p.a. Skarżąca nadmienia, że art. 39 ustawy o refundacji reguluje kwestię wydawania przez Ministra Zdrowia zgody na refundację m.in. produktów leczniczych sprowadzanych w ramach importu docelowego. Nowododany ust. 3e wskazuje okoliczności, w których Minister Zdrowia obowiązany będzie odmówić wydania takiej zgody. Jedną z takich okoliczności jest fakt, iż z rekomendacji AOTMiT wynika, iż nie jest zasadne finansowanie danego produktu ze środków publicznych w tym wskazaniu. Tym samym, zgodnie z literalnym brzmieniem tego przepisu, Minister Zdrowia obowiązany będzie odmówić refundacji leków we wskazaniach, co do których AOTMiT wyda negatywną rekomendację. Chodzi więc jedynie o konkretne leki w konkretnych wskazaniach. Zaznacza, że w niniejszej sprawie organ uzasadniając wydanie decyzji odmawiającej refundacji powołał się na Rekomendację AOTMiT. Rekomendacja ta dotyczy zasadności wydawania zgody na refundację produktów zawierających kannabinoidy (w tym właśnie B.) w następujących wskazaniach: padaczka lekooporna; przewlekły ból (w tym: w chorobie nowotworowej, ból neuropatyczny, ból fantomowy); spastyczność (w tym spastyczność w stwardnieniu rozsianym); algodystrofia; nudności i wymioty związane z chemioterapią; stwardnienie rozsiane. Skarżąca cierpi tylko na jedno z wymienionych wskazań tj. przewlekły ból (w tym: w chorobie nowotworowej). Poza nim, pacjentka stosuje B. z powodzeniem w celu leczenia całego, niezwykle złożonego zespołu objawów o zróżnicowanej etiologii. Ból "związany z chorobą nowotworową" jest tylko jednym i to nie najważniejszym z elementów rozpoznania. Pacjentka stosuje B. w leczeniu wielu schorzeń niewskazanych w negatywnej Rekomendacji AOTMiT tj. napięciowe bóle głowy (występujące niezależnie od bólów przewlekłych), nudności i wymioty połączone z utratą apetytu (niezwiązane z chemioterapią), depresja lękowa. Co więcej jak wskazuje lekarz prowadzący "Stosowanie B. pozwoliło na redukcję m.in. dawek leków opioidowych. Umożliwia chorej ograniczone funkcjonowanie w obrębie mieszkania". Konsultant Wojewódzki w dziedzinie medycyny paliatywnej wskazuje natomiast, iż stosowanie terapii B. pozwoliło "zwiększyć komfort życia i odsunąć myśli pacjentki o eutanazji". Wszystkie wymienione powyżej wskazania wymienione były w opiniach dołączonych do wniosku o refundację. Nie są to wskazania wymienione jako "nierekomendowane" przez Prezesa AOTMiT. Ergo Minister Zdrowia nieprawidłowo powołuje - jako podstawę wydania decyzji odmawiającej refundacji - treść art. 39 ust. 3e pkt 1 w zw. z Rekomendacją AOTMiT. Podkreśla, że kontrolowane postępowanie po raz kolejny dotyczy refundacji leku stosowanego u konkretnej osoby – M. R. Pacjentka znajduje się w konkretnej sytuacji zdrowotnej i występuje u niej szereg chorób współistniejących. Wszystkie te choroby zostały wskazane w opiniach dołączonych do wniosku o refundację i omawiane były wielokrotnie w trakcie toczącego się już postępowania przed sądami administracyjnymi. Minister Zdrowia nie uwzględnił zupełnie złożonej sytuacji terapeutycznej pacjentki, przez co dopuścił się naruszenia przepisów prawa materialnego. Organ przyjął bowiem błędnie, iż fakt wystąpienia u chorego jednego z "nierekomendowanych" przez Prezesa AOTMiT wskazań determinuje wydanie decyzji odmawiającej refundacji leku który pomaga jednocześnie w szeregu innych wskazań niewymienionych w Rekomendacji AOTMiT. Czyniąc takie założenia organ nie przeprowadził postępowania dowodowego w sposób wyczerpujący tym samym naruszając przepisy postępowania. Zaznacza, iż jest to już "druga runda walki" sądowej w tej samej sprawie. Tym samym, opisywana powyżej praktyka odnajdywania kolejnych - co raz to nowych - przyczyn odmowy refundacji w trybie importu docelowego wiąże się ze skazaniem pacjentów na kolejne "rundy" sądowej walki z Ministerstwem. Każda z nich trwa ponad rok. Takie postępowanie ze strony Ministra Zdrowia poza naruszeniem naczelnych zasad procedury administracyjnej, a zazwyczaj także prawa materialnego, stanowi również zupełne pogwałcenie - po pierwsze, wyrażonej w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego dyrektywy rzeczywistej, a nie jedynie teoretycznej dostępności do świadczeń gwarantowanych oraz problem równego do nich dostępu, a po drugie - wyrażonej i wielokrotnie przytaczanej w orzecznictwie NSA generalnej dyrektywy interpretacyjnej przepisów dotyczących ochrony zdrowia zgodnie, z którą wszelkie możliwe wątpliwości co do ochrony życia ludzkiego powinny być rozstrzygane na rzecz tej ochrony - "in dubio pro vita humana". Zdaniem skarżącej, Minister Zdrowia winien był wydać zgodę na refundację leku B. na podstawie art. 39 ustawy o refundacji. Odmowa refundacji leku, który przynosi ulgę, kiedy inne metody zawodzą w konkretnej sytuacji finansowej odbiera pacjentowi prawo do poszanowania godności, które obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności oraz prawa do leczenia bólu z powodu ubóstwa będącego skutkiem choroby. Jest to nie tylko sprzeczne z prokonstytucyjną wykładnią art. 39 ustawy refundacyjnej (o czym była już mowa), ale również z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 ze zm.), która w art. 20 ust. 2 oraz 20a przyznaje pacjentom wprost te prawa. Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, nie zgadzając się z pełnomocnikiem skarżącej co do przywołanej przez nią argumentacji. Podtrzymał dotychczas prezentowane stanowisku o braku podstaw prawnych zadośćuczynienia żądaniu strony. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Skarga jest usprawiedliwiona i skutkuje eliminacją zaskarżonych decyzji z obrotu prawnego. Kontrola sądowoadministracyjna zaskarżonej decyzji wykazała, że rozstrzygnięcie obarczone jest wadą, o której mowa w art. 145 par. 1 ust. 1 lit. a) w związku z treścią art. 39 ust 1 i 3e ustawy o refundacji, gdyż organ w wadliwy sposób zinterpretował zawartą w ww. przepisie negatywną przesłankę ustawową odmowy zgody na refundację wnioskowanego przez skarżącą leku. Przepis art. 39 ust. 3e przewiduje obligatoryjną odmowę zgody na wydanie zgody ministra na refundację leku w sytuacji wydania przez AOTMiT negatywnej rekomendacji w odniesieniu do substancji czynnej zawartej w tym leku albo w odniesieniu do tego środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego w tym wskazaniu. Należy zauważyć, że w myśl art. 39 ust. 3 ustawy o refundacji, rekomendacja z istoty swojej wydawana jest w przedmiocie zasadności refundacji leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego w określonym wskazaniu (a nie in abstracto). Należy zatem uznać za zasadny zarzut skargi, iż Minister Zdrowia nie uwzględnił zupełnie złożonej sytuacji terapeutycznej pacjentki, przez co dopuścił się naruszenia przepisów prawa materialnego. Organ przyjął bowiem błędnie, iż fakt wystąpienia u chorego jednego z "nierekomendowanych" przez Prezesa AOTMiT wskazań determinuje wydanie decyzji odmawiającej refundacji leku który pomaga jednocześnie w szeregu innych wskazań niewymienionych w Rekomendacji AOTMiT. Czyniąc takie założenia organ nie przeprowadził postępowania dowodowego w sposób wyczerpujący jednak zarzut naruszenia prawa materialnego ma tu charakter dominujący z uwagi na przyczynę odstąpienia od dalszego badania sprawy, którą stanowił błędny pogląd Ministra, jakoby sam fakt wydania rekomendacji w przedmiocie zastosowania B. przesądzał o odmowie refundacji tego leku w stosunku do skarżącej. Tymczasem należy przyznać rację stronie, która wskazując na szereg chorób nie ujętych w rekomendacji podnosi, iż brak jest w odniesieniu do tych chorób mowy w rekomendacji, czym słusznie dyskwalifikuje pogląd Ministra, który przyjmuje, że skoro wydana została rekomendacja co do leku objętego wnioskiem skarżącej, to musi to skutkować odmową refundacji leku. Nie można w tym miejscu nie odnieść się do wskazań zawartych w wyrokach WSA w Warszawie z 14 marca 2017 r. ,VI SA/Wa 2665/17oraz NSA z dnia 9 listopada 2017 r., II GSK 2482/17. Wprawdzie wydawać by się mogło, że ich wartość uległa dezaktualizacji przez wprowadzenie do ustawy o refundacji przepisu art. 39 ust 3e (będącego obecną podstawą decyzji odmownej) – co nastąpiło w dniu 23 lipca 2017 r., a więc po wydaniu wyroku sądu I instancji, jednak przed wydaniem wyroku sądu II instancji. Po pierwsze więc – wobec zmiany przepisów przed wydaniem wyroku przez NSA należy założyć, że były one temu Sądowi znane i zostały wzięte pod uwagę. Po drugie – teza o konieczności uwzględnienia sytuacji indywidualnej osoby chorej ubiegającej się o refundację leku, przekraczającego jej możliwości płatnicze, wpisuje się w linię orzeczniczą, która jest w dalszym ciągu aktualna i jest stosowana przez sądy obydwu instancji. Po trzecie zaś – na co słusznie zwraca uwagę strona we wniesionej do Sądu skardze – jest rzeczą niekwestionowaną obecnie w orzecznictwie, iż w tego rodzaju sprawach niezbędnym jest dokonywanie wykładni prokonstytucyjnej, uwzględniającej zasady poszanowania zdrowia i życia ludzkiego oraz prawa do godności, również u osób terminalnie chorych. Można w odniesieniu do ww. wyroków stwierdzić iż są one wiążące w swym ogólnym wydźwięku dotyczącym konieczności dokonywania w tego typu sprawach, dotyczących życia, zdrowia i godności ludzkiej, prokonstytucyjnej wykładni prawa. Pozostaje również w mocy obowiązek organów dokonania analizy żądania strony w kontekście okoliczności jej indywidualnie dotyczących: jej stanu zdrowia (vide – dokumentacja lekarska), jak również wskazań medycznych zindywidualizowanych do jej konkretnego przypadku (vide – opinia lekarza prowadzącego – specjalisty medycyny paliatywnej oraz Krajowego Konsultanta). Przypomnienia wymaga, że w odniesieniu do skarżącej celowość przyjmowania wnioskowanego leku B. sporządzonego z liści konopi potwierdzili zarówno lekarz prowadzący (medycyna paliatywna), jak i Krajowy Konsultant. Jak wskazał lekarz prowadzący: "Stosowanie B. pozwoliło na redukcję m.in. dawek leków opioidowych. Umożliwia chorej ograniczone funkcjonowanie w obrębie mieszkania". Konsultant Wojewódzki w dziedzinie medycyny paliatywnej wskazał natomiast, iż stosowanie terapii B. pozwoliło "zwiększyć komfort życia i odsunąć myśli pacjentki o eutanazji". Na powyższe okoliczności sprawy i konieczność ich wzięcia pod uwagę przy ponownym rozstrzyganiu sprawy zwróciły uwagę sądy obydwu instancji uprzednio rozpoznające przedmiotową sprawę, a wobec aktualności ich wskazań, mimo częściowej zmiany stanu prawnego, rozstrzygnięcie organu należy uznać za naruszające zasadę związania, o której mowa w art. 153 i 190 p.p.s.a. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę na fakt, że w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego ugruntowany jest pogląd o braku podstaw do przyznania nadrzędnego charakteru wykładni literalnej nad innymi sposobami odkodowania treści normatywnej przepisów. Ten nurt orzecznictwa obecny jest nie tylko w problematyce związanej z ochroną życia i zdrowia, ale także w innych gałęziach prawa. I tak, Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 26 października 2018 r. w sprawie sygn. akt: II GSK 969/18 wskazał, iż "jak wskazuje się w orzecznictwie i nauce prawa "wykładnia językowa jest punktem wyjścia dla wszelkiej wykładni prawa i zakreśla jej granice w ramach możliwego sensu słów zawartych w tekście prawnym" (zob. uchwała Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 20 marca 2000 r., FPS 14/99, ONSA z 2000 r. Nr 3, poz. 92). Odstępstwo od reguły prymatu językowego sensu przepisu dopuszczalne jest wtedy, gdy wykładnia gramatyczna prowadzi do sprzeczności z fundamentalnymi wartościami konstytucyjnymi lub do rażącej niesprawiedliwości, sankcjonuje nieracjonalność ustawodawcy, niweczy cel instytucji prawnej, prowadzi do wniosków niedorzecznych lub wynika z błędu legislacyjnego (wyrok z dnia 19 listopada 2009 r., II FSK 976/08; wyrok NSA z 19 kwietnia 2011 r., I FSK 637/10 publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl oraz powoływany tam L. Morawski, Zasady wykładni prawa, Toruń 2006, s. 75 i n.). Zasada pierwszeństwa wykładni językowej nie powinna zatem prowadzić do wniosku, że interpretatorowi wolno zignorować wykładnię systemową i funkcjonalną (M. Zieliński, Wykładnia prawa. Zasady, reguły, wskazówki, Warszawa 2002 r., s. 275). Może się bowiem okazać, że sens przepisu, który wydaje się językowo jasny, okaże się wątpliwy, gdy go skonfrontujemy z innymi przepisami lub weźmiemy pod uwagę cel regulacji prawnej. Z tego względu w każdym przypadku, gdy nasuwa się podejrzenie, że wynik wykładni językowej może okazać się nieadekwatny, interpretator powinien go skonfrontować z wykładnią systemową i funkcjonalną. Ustalając zatem znaczenie językowe przepisu, należy brać pod uwagę także jego kontekst systemowy i funkcjonalny, a więc na przykład inne przepisy prawne, wolę prawodawcy oraz cel regulacji (zob. L. Morawski, Zasady wykładni prawa, Toruń 2006, s. 74 oraz wyrok z dnia 19 listopada 2009 r. sygn. akt II FSK 976/08, publ. http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Podzielając ten pogląd, NSA dodatkowo zwraca uwagę na to, że nigdy zasada prymatu wykładni językowej nie miała w orzecznictwie sądów administracyjnych absolutnego charakteru. W orzecznictwie podkreśla się, że przyjęcie zasady pierwszeństwa wykładni językowej nie oznacza braku obowiązku przeprowadzenia wykładni kompleksowej. Należy stosować wszystkie dyrektywy wykładni (językowe, systemowe, funkcjonalne), niezależnie od tego, czy uzyskano już wcześniej jednoznaczność interpretowanych zwrotów czy też nie. Wszystkie wskazane dyrektywy powinny być użyte, jeżeli chce się ustalić rzeczywiste znaczenie przepisu (W. Jakimowicz, Wykładnia w prawie administracyjnym, Zakamycze 2006, s.551-555, uchwała składu 7 sędziów NSA z dnia 10 grudnia 2009 r., I OPS 8/09, ONSAiWSA 2010, nr 2, poz. 21). W wyroku z dnia 16 grudnia 2008 r. (sygn. akt I OSK 93/08, publ. na stronie orzeczenia. nsa.gov.pl) NSA stwierdził natomiast, że "wykładnia językowa musi być uwzględniona wraz z wykładnią systemową, wykładnią funkcjonalną. Obowiązek taki wynika z wartości przyjętych w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, która chroni prawa jednostki, stanowi też o prawie jednostki do działania organów państwa rzetelnie, sprawnie.". Podobny pogląd wyraził NSA w wyroku z dnia 18 października 2017 r. w sprawie sygn. akt: II GSK 135/16, stwierdzając, że "skoro obowiązkiem sądów jest interpretowanie przepisów ustaw, to znaczy, że nie mogą poprzestać na dosłownym odczytaniu ich treści, gdyż zobowiązane są do nadania im takiego znaczenia, aby rezultat wykładni był zgodny z zasadami przewidzianymi w Konstytucji (por. postanowienie SN z dnia 13 stycznia 2016 r., sygn. akt V CSK 455/15, publ. LEX nr 1994408). Zgodnie natomiast z orzecznictwem Trybunału Konstytucyjnego, zasada wyrażona w art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 ze zm.) opiera się na "pewności prawa a więc takim zespole cech przysługujących prawu, które zapewniają jednostce bezpieczeństwo prawne; umożliwiają jej decydowanie o swoim postępowaniu w oparciu o pełną znajomość przesłanek działania organów państwowych oraz konsekwencji prawnych, jakie ich działania mogą pociągnąć za sobą. Jednostka winna mieć możliwość określenia zarówno konsekwencji poszczególnych zachowań i zdarzeń na gruncie obowiązującego w danym momencie stanu prawnego jak też oczekiwać, że prawodawca nie zmieni ich w sposób arbitralny. Bezpieczeństwo prawne jednostki związane z pewnością prawa umożliwia więc przewidywalność działań organów państwa, a także prognozowanie działań własnych". Na gruncie art. 68 Konstytucji tego rodzaju wykładni nakazuje dokonywać Naczelny Sąd Administracyjny przykładowo w wyrokach takich, jak z dnia 13 października 2017 r., II GSK 90/16 dokonującym wykładni prokonstytucyjnej art. 25 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych przywołując w uzasadnieniu m.in. wyroki NSA z dnia 30 kwietnia 2009 r., I OSK 1407/08, z dnia 31 maja 2011 r., II GSK 305/10 oraz z dnia 27 maja 2015 r., II GSK 915/14. Należy pamiętać, na co zwrócił uwagę w wiążącym, z mocy art. 153 p.p.s.a. orzeczeniu wydanym w sprawie niniejszej WSA w Warszawie, Trybunał Konstytucyjny w postanowieniu sygnalizacyjnym z dnia 17 marca 2015 r., S 3/15, że jednym z problemów wykraczających poza zakres przedmiotowy skargi konstytucyjnej w sprawie o sygn. akt SK 55/13 podnoszonych na rozprawie była kwestia wykorzystania [...] w celach leczniczych. Trybunał stwierdził, że przebieg rozprawy przed Trybunałem Konstytucyjnym wykazał, że w świetle aktualnych badań naukowych [...] może być wykorzystywana w celach medycznych. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ weźmie pod uwagę stanowisko Sądu zawarte w niniejszym wyroku oraz przywołanym orzecznictwie sądów administracyjnych i rozstrzygnie wniosek skarżącej dokonując stosownej wykładni relewantnych przepisów prawa. Z uwagi na powyższe, w myśl art. 145 par. 1 ust. 1 lit. a) Sąd uchylił wydaną w sprawie decyzję i orzekł o kosztach na podstawie art. 200 p.p.s.a.